Антикоагулянты у пациентов с фибрилляцией предсердий
Антикоагулянты у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) назначаются для профилактики тромбоэмболических осложнений, прежде всего ишемического инсульта и системных тромбоэмболий (например, инфаркта почки, мезентериальнойишемии, тромбоза артерий конечностей).
Почему это важно?
При ФП предсердия сокращаются хаотично, что приводит к замедлению кровотока (особенно в ушке левого предсердия). Это создает условия для образования тромбов. Если тромб отрывается, он может попасть в системный кровоток и вызвать:
• Инсульт (наиболее частое и опасное осложнение, ≈5% в год без терапии).
• Тромбоэмболию других артерий (реже).
Какие антикоагулянты используются?
1. Пероральные антикоагулянты (ОАК):
o Антагонисты витамина K (АВК): варфарин (требует контроля МНО, целевой диапазон 2–3).
o Прямые пероральные антикоагулянты (НОАК/DOAC): дабигатран, ривароксабан, апиксабан.
▪ Более удобны (не требуют регулярного контроля МНО).
▪ Эффективны и безопаснее варфарина у большинства пациентов (меньше риска геморрагических инсультов).
2. Парентеральные антикоагулянты:
o Гепарины (низкомолекулярные – эноксапарин, нефракционированный гепарин) – используются кратковременно (например, перед кардиоверсией или в острых ситуациях).
Когда назначают?
Антикоагулянты показаны при неклапанной ФП и наличии факторов риска (оценивается по шкалам CHA₂DS₂-VASc):
• ≥1 балла у мужчин, ≥2 баллов у женщин – обычно требуется антикоагулянтная терапия.
Исключения:
• Низкий риск (CHA₂DS₂-VASc = 0 у мужчин, ≤1 у женщин) – антикоагулянты не нужны.
• Клапанная ФП (например, при митральном стенозе или механическом протезе клапана) – только варфарин.
Противопоказания и риски:
• Высокий риск кровотечений.
• Абсолютные противопоказания: активное кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность, аллергия.
Вывод:
Антикоагулянты при ФП снижают риск инсульта на 60–70%, но требуют баланса между пользой и риском кровотечений. Выбор препарата индивидуален (учитываются возраст, функция почек, взаимодействия с другими лекарствами).